严重人格障碍患者的自杀风险：鉴别诊断和治疗（肯伯格著，刘坤译，3-1）
严重人格障碍患者的自杀风险：
鉴别诊断和治疗
作者简介：
Otto F.Kernberg，医学博士，是纽约长老会医院韦斯特切斯特分部人格障碍研究所所长，康奈尔大学医学研究生院和琼桑福德威尔医学院精神病学教授，哥伦比亚大学精神分析训练与研究中心培训和督导分析师，曾任国际精神分析协会主席。
刘坤，心理咨询师/国家中级社会工作师，三级公立医院社会工作部负责人，中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会会员，广东省卫生经济学会绩效管理与评估分会粤东专委会，常务委员。邮箱: cherry_liukun@139.com
在所有严重人格障碍的案例中，自杀意念的存在、自杀意图、这类意念和意图的历史，当然还有任何实际自杀意图的性质和严重程度，都要进行常规调查。对于目前没有抑郁并且没有表现出自杀意念、意图或行为的证据的患者来说，过去的自杀意念或行为史就成为精神病学记录的一部分，但不需要立即干预。
然而，当患者清楚地表现出近期的自杀意图、愿望或行为史时，进一步尝试的急性风险就构成了治疗干预的最高优先级。这些干预的性质是由真正的自杀行为和准自杀行为的区别所决定的，其特征是自我造成的损伤，如割伤、烧伤、撕扯皮肤或拔掉头发、指甲。谨慎的自我切割有时范围很大，但仔细地调整以避免血管损伤。威胁到动脉出血或主要静脉损伤的严重的自我割裂伤代表着严重的自杀行为。
没有实际自杀意图、幻想或行为的慢性自杀行为通常是需要长期心理治疗干预的严重人格障碍的一部分。精神药物治疗是否应该成为这种策略的一部分，取决于是否提供支持性或精神分析性心理治疗，以及自杀行为是否构成严重自我挫败行为的广泛模式的一部分，这需要特别熟练地建立初始治疗合约和构建治疗设置(约曼斯等人，1992)。
情感障碍通常与人格障碍有关。如果患者真的有自杀倾向，并且临床医生认为在不久的将来可能会有一些自杀风险，一个紧迫的问题即是，这种自杀倾向是为了逃避抑郁症特有的无法忍受的感觉和想法所做的努力的一部分，还是一种本身就需要治疗的抑郁的一部分。
有计划的自杀并非抑郁障碍的一部分的这类患者代表了“以自杀作为一种生活方式”的案例，这种情况反映了严重的人格障碍，特别是边缘型人格障碍、婴儿型或表演型人格障碍、恶性自恋综合征和反社会人格障碍所特有的破坏性和自我破坏性的特征模式。即使在他们不符合抑郁的临床标准时，这类以自杀作为一种生活方式的案例在性格基础上还是可能有自杀的风险，并需要一种专门的心理治疗方法。
如果患者的自杀意图或行为被判断为呈急性风险，并被发现是抑郁疾病的一部分，仍然需要提出这样的问题：自杀意图是否与抑郁的严重程度相符合，或者是否与患者的抑郁反应程度明显不符，正如在严重人格障碍的情况中，其基于性格的自杀行为与多种神经症症状同时存在？
一种显著的自杀风险也可能存在于严重程度较低的人格障碍患者中，特别是那些患有抑郁-受虐型人格障碍的患者。在这里，自杀行为通常与患者严重的性格抑郁相符合，这类患者具有良好的自我认同、有基本算是高级的或基于压抑的防御组织，以及优秀的现实检验能力——与边缘人格组织患者中典型的身份认同弥散和原始防御操作的普遍存在形成鲜明对比。
当自杀风险与不是主要情感障碍的一部分的真正抑郁同时发生时，最安全的治疗方法是将抑郁的精神药理学治疗和患者性格问题的心理治疗方法相结合(柯尼希斯伯格等人，2000).此类患者通常需要每周至少2次的门诊治疗，或在门诊治疗安排中每周至少进行两次精神药理学治疗，通常从最佳剂量的SSRI药物开始，并持续足够长的时间以区分精神药理学作用和安慰剂作用，后者可能是由心理治疗关系中移情发展的一部分逐步演变而来。
如果第一种SSRI药物无效，可以尝试另一种，然后，如果抑郁持续存在，可以使用三环类抗抑郁药。作为一种替代方案，单胺氧化酶抑制剂可能成为治疗的选择，尽管这显然需要患者在饮食限制和合并药物治疗方面有可确信的依从性和负责任的行为。患者以可靠的方式遵从治疗师建议的一般能力，以及治疗师对患者不会将这些药物(尤其是非SSRI抗抑郁药物)用于自杀目的的实际确信，将决定这种精神药理学方法是否是明智的。
对于有为了自杀目的而积攒处方药物史的患者，如果他们的自杀倾向看起来相对强烈且抑郁显著，可能就不能作为门诊患者来安全地接受精神药理学和精神治疗方法的联合治疗。
对那些有反社会行为史或对既往的治疗尝试有不负责任行为史的患者，那些有明显的分裂样冷漠、偏执性疏远、普遍的冲动、自我关注缺乏、有药物或酒精滥用或依赖史的患者，以及生活状况以孤独和孤立、近期的社交失败或严重丧失、或慢性自我挫败、自残或准自杀行为为特征的患者进行药物治疗时，需要特别谨慎。
这些特征的不同组合可能预示着这些患者在与他们认为有帮助的治疗师建立诚实和依赖的关系时会有很大的困难。对于患有严重自恋型病理和有负性治疗反应史的患者来说，自杀行为已经成为一种“生活方式”,并表现出性格抑郁，他们可能处于自杀行为的高风险状态，以此作为对关心-帮助取向态度的治疗师的反应。
当有疑问时，最好让这些病人住院治疗，而不是在门诊对他们进行治疗。当急性自杀风险是主要情感疾病的一部分、真正的重度抑郁，或者是精神疾病中附含的抑郁时，也需要住院治疗；在这种情况下，自杀的风险应始终被视为是非常高的。该组包括重度抑郁的患者、分裂情感性疾病的患者，以及一些具有离奇的自杀企图史的慢性精神分裂患者，其自杀企图在通常无法快速诊断的妄想思维群中发展演变。所有这些病人都需要住院治疗，即使他们的自杀倾向看起来并不严重或极端；在精神疾病的背景下，显然自杀意念或意图的存在就已代表了自杀的高风险和住院治疗的指征。
从目前为止提到的对急性自杀患者的不同治疗方法的标准来看，很明显，对具有潜在急性自杀风险的患者的诊断评估需要几个精确的问题:
1.患者是否抑郁？
2.如果是，这是重度抑郁还是性格抑郁？
3.患者是否患有严重的情感障碍，尤其是严重的抑郁症、分裂情感障碍、精神分裂症疾病，或目前无法明确诊断的精神疾病？
4.患者是否能够并愿意诚实地对他自己以及他对治疗师的明确态度进行沟通，他的信息可靠吗？
5.患者是否表现出一定程度的中毒、吸毒或特定的性格特征，从而使得他对前一个问题的回答是否定的？
这些问题意味着要进行仔细的精神状态检查，当然，还意味着要很好地了解重度抑郁和性格抑郁的鉴别诊断。它们意味着要对抑郁的心理症状进行仔细的评估，包括可能出现的植物神经系统症状、抑郁反应和当前客观环境触发因素之间的关系、患者的主导人格结构、超我功能(诚实和责任)，以及攻击和自我攻击潜能。
在美国当前的社会文化环境和医疗保健系统中，过度诊断主要情感障碍的情况并不少见。这部分归因于患者的影响，这些患者已经学会了诊断语言和DSM-IV标准，并有动机进入医院环境，或期望从他们的治疗性接触中获得一些继发性获益。与此同时，也有“双重抑郁”患者——即真正的严重情感障碍合并慢性性格抑郁；在此类患者中，抑郁疾病的鉴别诊断在紧急情况下可能变得非常困难。在这种情况下，最好是诊断出一种主要的情感性疾病并进行相应的治疗，直到情况证明并非如此。
另一个常见的问题是，由于患者展现的表演性特征，往往会低估患者急性抑郁或自杀风险的严重程度。表演性特征可能是任何严重人格障碍的一部分，并可能掩盖抑郁和自杀风险的严重程度。同样，当有疑问时，最好让患者住院，然后，结合护士在随后几天里的仔细观察和反复的精神状态检查，再得出明确的诊断。
“自杀就像一种生活方式”
患有严重人格障碍的患者表现出急性或慢性自杀或准自杀行为，而没有真正的抑郁，我们称之为“自杀就像一种生活方式”。自杀或准自杀行为通常是当患者在产生强烈情绪波动的关系环境中感到挫败时，暴怒发作或乱发脾气的表达。在这里，自杀行为可能以一种相当未分化的、冲动的方式来表达对他人和自我的盛怒。这种模式最常见于患有边缘型人格障碍或表演型人格障碍的女性。
在男性中，这种暴怒性的自杀行为通常伴随着严重的自恋或反社会特征，也需要对表演型人格障碍、具有反社会特征的自恋型人格障碍、恶性自恋综合征或完全的反社会人格障碍进行鉴别诊断。女性也表现出这些状况，并且比男性更频繁地表现出严重的受虐特征，包括慢性自我挫败行为以及准自杀或自杀行为。
反过来，所有这些案例必须与第二种类型的非抑郁性慢性自杀或准自杀行为区分开来——也就是说，自杀作为战胜周围世界的一种表达，是一种对负责患者的人冷酷地有准备的报复或打击的行为，患者与其长期存在矛盾。这可能是严重的负性治疗反应的一种表现(奥托·肯伯格，1993d)——换言之，当患者感到治疗师特别有帮助或者关心时，症状或自我体验的一种恶化。
患有自恋型人格障碍或恶性自恋综合征的患者容易出现负性的治疗反应，这种反应可以表现为经过几天或几周精心准备的自杀计划的形式，其结果通常是非常严重的，有时甚至是致命的。这种自杀行为可能是治疗师最难以耐受和治疗的情况之一。
所有这些都是倾向于接受抗抑郁药物治疗的患者，尽管他们并没有抑郁，并且经常为了自杀的目的而积攒这些药物。尽管抗抑郁的SSRI药物降低了伤害的风险，但我认为这些患者不应该使用精神药理学方法或情绪稳定剂进行治疗。
（未完待续。本翻译仅用于学习交流，版权属原作者所有。尊重译者劳动，转载请联系译者，并注明出处。）
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